Mszana, dnia_________
1. Dane osoby wnioskującej o zapewnienie dostępności:
Imię i nazwisko______________________________________________________________________________________________
Adres zamieszkania___________________________________________________________________________________________
2. Bariera utrudniająca lub uniemożliwiająca dostępność w zakresie architektonicznym lub informacyjno-komunikacyjnym:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
3. Kontakt z wnioskodawcą (należy wypełnić właściwą opcję):
• listownie, na adres__________________________________________________________________________________________
• mailowo, na adres___________________________________________________________________________________________
• telefonicznie, na numer telefonu________________________________________________________________________________
4. Proponowany sposób zapewnienia dostępności, jeżeli dotyczy:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________
podpis